报名类型

普通考生 □ 免试生 □

姓名

性别

出生年月日

一寸像片

籍贯

民族

政治面貌

证件类型

身份证 □ 军官证 □ 护照 □

港、澳、台居民证件 □ 其他 □

婚否

证件号码

职业

职务

职称

工作单位

工作时间

通讯地址及邮政编码

联系电话

电子邮件

职业状况

从业 □ 无业 □

最后毕业学校

毕业时间

原学习专业

毕业证书号

原毕业证书

类别

高中（含职高、中专、技校等） □ 国民教育系列专科 □

国民教育系列本科 □ 研究生 □ 党校、部队院校 □ 其他 □

报考专业

报考层次

专升本 □ 高起专 □

是否教师

是□　否□

学习条件

无上网条件□　家里上网□　单位上网□ 其他 □

免试生的成考或高考成绩填入以下表格, 所填成绩将作为入学考试成绩,记入学籍档案.

免试

理由

成考 □

高考 □

本科 □

考试科目

考试成绩

填

表

说

明

1. 书写工整，字迹清晰；

2. 通讯地址应详细准确；

3. 联系电话应填写区号；

4. 在含方框的栏目所对应的方框中打“√”；

5. 本表应如实填写，如因弄虚作假，或填写不当所造成的相关后果，自行负责。

本人承诺：所提供的报名材料真实无误，否则一切责任自负。 考生签名：

备注