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入学前最高学历毕业证书类别

原毕业学校

原专业

毕业证编号

现报读专业名称

培养层次

职业状况

就读形式

入学考试成绩

成绩1：               成绩2：                成绩3：

本人简历（从中学填起，不要间断）

起止时间

学习学校或工作单位

担任职务

   年   月至    年   月

年   月至    年   月

年   月至    年   月

年   月至    年   月

家庭主要关系

关系

姓名

联系电话

工作单位或联系地址及职务

个人声明

本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的证明材料（特别是专升本层次的专科（本科）毕业证必须是国家承认的国民教育系钊大学专科（本科）文凭、身份证等）有虚假或不实，所造成的任何不良后果，均由本人负责，西南科技大学及其校外学习中心不承担任何责任。

声明人（签字）：                           年    月    日

校外学习中心意见：

年   月    日

西南科技大学网络教育学院教育科意见：

年   月    日